ぷらっと本町クリニック（新潟市中央区 内科・消化器内科）

TEL:025-222-1241

【 English 】

コロナワクチン予約フォーム

※既往歴や内服薬を入力された場合は、お電話で確認させていただく場合があります。
※法人で複数人でのご希望の場合は、お電話にてご予約ください。
※可能日は随時更新していますが、ご予約日がいっぱいの場合や、申し込み内容に不備がある場合は、お電話させていただきます。
※お申込み後、３診療日以内にお電話いたします。

* 接種日時
　診察券ID
ぷらっと本町クリニックの診察券を
お持ちの方は診察券ID、
又は領収書に記載の患者番号を
入力してください。
* 保険証の写真
保険証の写真を添付してください。
* お名前 　姓
　名
* お名前（フリガナ） セイ
メイ
* 性別 男性　女性
* 生年月日 年 月 日
* 今回の接種回数
* ご本人連絡先 --
※なるべく携帯電話の番号を
ご登録ください。確認事項がある場合
お電話させていただきます。
* 緊急連絡先 --
続柄　
※ご本人以外の電話番号を
ご登録ください。緊急時に
お電話させていただきます。
* つながりやすい時間帯
例：12～13時、午前中、など
* メールアドレス
(確認用)
※ご登録いただいたメールアドレスに、
自動返信メールを送信いたします。
　備考
* 当院でのコロナワクチン接種が初めてですか？ はい　いいえ
当院でのコロナワクチン接種が初めての方のみご入力をお願いします
１回目の接種記録 接種日　 年 月 日
ワクチンの種類　
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。
２回目の接種記録 接種日　 年 月 日
ワクチンの種類　
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。
３回目の接種記録 接種日　 年 月 日
ワクチンの種類　
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。
４回目の接種記録 接種日　 年 月 日
ワクチンの種類　
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。
５回目の接種記録 接種日　 年 月 日
ワクチンの種類　
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。
６回目の接種記録 接種日　 年 月 日
ワクチンの種類　
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。

ボタンを押すと、予約完了となります。
予約内容をご確認の上、送信してください。

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