ぷらっと本町クリニック（新潟市中央区内科・消化器内科）

TEL:025-222-1241

【 English 】

コロナワクチン予約フォーム

※既往歴や内服薬を入力された場合は、お電話で確認させていただく場合があります。
※法人で複数人でのご希望の場合は、お電話にてご予約ください。
※可能日は随時更新していますが、ご予約日がいっぱいの場合や、申し込み内容に不備がある場合は、お電話させていただきます。
※お申込み後、３診療日以内にお電話いたします。

* 接種日時
診察券ID	ぷらっと本町クリニックの診察券をお持ちの方は、診察券IDを入力してください。
* 保険証の写真	保険証の写真を添付してください。
* お名前	姓　名
* お名前（フリガナ）	セイメイ
* 性別	男性　女性
* 生年月日	年月日
* 今回の接種回数
１回目の接種記録	接種日　年月日ワクチンの種類　接種場所　（例）〇〇医院、区役所、職域など ※接種券などでご確認いただき、正確にご記入ください。
２回目の接種記録	接種日　年月日ワクチンの種類　接種場所　（例）〇〇医院、区役所、職域など ※接種券などでご確認いただき、正確にご記入ください。
３回目の接種記録	接種日　年月日ワクチンの種類　接種場所　（例）〇〇医院、区役所、職域など ※接種券などでご確認いただき、正確にご記入ください。
４回目の接種記録	接種日　年月日ワクチンの種類　接種場所　（例）〇〇医院、区役所、職域など ※接種券などでご確認いただき、正確にご記入ください。
* ご本人連絡先	-- ※なるべく携帯電話の番号をご登録ください。確認事項がある場合お電話させていただきます。
* 緊急連絡先	-- 続柄　 ※ご本人以外の電話番号をご登録ください。緊急時にお電話させていただきます。
* つながりやすい時間帯	例：12～13時、午前中、など
* メールアドレス	(確認用) ※ご登録いただいたメールアドレスに、自動返信メールを送信いたします。
備考

ボタンを押すと、予約完了となります。
予約内容をご確認の上、送信してください。